Illustration Marie-Eve Tremblay, Colagene.com (détail)

Au mois de novembre, plusieurs centaines de milliers d’hommes partout dans le monde arboreront fière­ment la moustache afin de ramasser des fonds pour lutter contre le cancer de la prostate. Si le mouvement Movember contribue à faire connaître cette maladie qui touchera un homme sur sept au cours de sa vie, il permet également de médiatiser un débat qui divise les experts: oui ou non au dépistage de routine. «Il rend malade», disent les uns. «Il sauve des vies», assurent les autres. Pour plusieurs chercheurs de l’Université, la vraie question serait plutôt: peut-on repérer et traiter les formes les plus graves de ce cancer sans faire la vie dure à tous les hommes?

Beaucoup d’inquiétude pour rien
Actuellement, pour dépister de façon précoce un cancer de la prostate, une seule méthode est en vigueur, qui doit sa popularité à sa simplicité: le toucher rectal par un médecin pour déceler une enflure de la prostate ou une bosse à sa surface, couplé à une prise de sang pour détecter la protéine appelée antigène prostatique spécifique (APS), associée aux cellules cancéreuses. Un niveau élevé de cette protéine peut témoigner de la présence d’un cancer de la prostate.

«Par contre, le quart des hommes de 50 ans et plus ont un taux d’APS plus haut que la moyenne, sans être malades», précise Yves Fradet, chercheur en oncologie, professeur à la Faculté de médecine et chef du service d’urologie du CHU de Québec. Ces faux positifs sont donc inquiétés pour rien.

Ce sont d’ailleurs les résultats souvent inexacts qui remettent en question le recours au dépistage actuel. Selon le Collège des médecins, pour 100 hommes qui ont subi le dépistage de routine et qu’on a suivis pendant 11 ans, le dépistage a permis d’en sauver 1 (Erratum¹), alors que 3 auront un cancer malgré un résultat négatif au dépistage et que 10 recevront un résultat positif qu’une biopsie incommodante démentira.

Et il y a plus. Une fois le cancer confirmé, on ne sait pas de quelle catégorie il s’agit. «Le cancer de la prostate prend plusieurs formes difficiles à départager, indique le Dr Fradet. De nombreuses tumeurs sont indolentes et peuvent le demeurer pendant des années, alors que d’autres se développent rapidement et nécessitent une intervention médicale immédiate.»

Comme les médecins ont actuellement peu d’outils pour prédire l’évolution de la maladie, des hommes atteints se font enlever la prostate ou traiter par radiothérapie (voir plus bas «Quand la prostate est malade») alors que leur état ne nécessiterait probablement qu’un suivi. Et ces interventions ne sont pas sans amener leur lot d’inconvénients, car la prostate est traversée par l’urètre, enveloppée par les nerfs érectiles et accolée au rectum. «D’où les effets secondaires: troubles de l’érection, qui varient selon le traitement et l’âge, pertes urinaires incommodantes pour 5 à 10% des hommes opérés et irritation de la vessie ou du rectum après la radiothérapie», rapporte Yves Fradet.

Vers un dépistage plus efficace
Ce chercheur et ses collègues proposent donc un nouveau test pour combler les lacunes du dépistage par APS. Mis au point par DiagnoCure, une entreprise de biotechnologie de Québec présidée par le Dr Fradet, cet outil détecte la présence d’un gène associé au cancer, le PCA3, dans un échantillon d’urine obtenu après palpation de la prostate par un médecin. «On peut ainsi conclure correctement à la présence ou à l’absence de tumeur dans 81% des cas, alors que la performance de l’APS est de 45%, assure le chercheur. Grâce à ces résultats, on réduirait de 30 à 40% le nombre de biopsies de suivi et, ultimement, le nombre de chirurgies.»

Le test est approuvé par Santé Canada et par la Food and Drug Administration aux États-Unis, mais il tarde à faire son entrée dans le système de santé, notamment à cause de délais dans la commercialisation. Yves Fradet déplore la situation car, pour lui, il ne fait aucun doute que le dépistage est la première étape de la guérison.

Une opinion que partage Frédéric Pouliot, urologue-oncologue à l’Hôtel-Dieu de Québec qui travaille avec les hommes ayant un cancer avancé. Selon lui, il faut arrêter de mettre l’accent sur la zone grise du dépistage, car ce dernier permet d’intervenir avant l’apparition de métastases, c’est-à-dire de cellules cancéreuses ayant migré hors de la prostate. «Il y a 30 ans, il n’y avait pas de toucher rectal, pas de tests, rappelle-t-il. Les patients nous arrivaient en stade avancé de cancer et vivaient au plus un an et demi. Aujourd’hui, la survie à 5 ans est excellente.» Ce praticien et chercheur au Département de chirurgie croit que le test urinaire PCA3 sera un bon intermédiaire entre le dépistage par APS qui peut engendrer une anxiété inutile et la validation des résultats positifs par une biopsie.

Cibler les hommes à risque
Une autre piste qu’explore Yves Fradet est le lien entre le cancer de la prostate et les habitudes de vie. Avec 13 collègues, le chercheur recrute présentement une cohorte de 3000 Québécois dont le mode de vie est associé à un risque accru de ce cancer. «L’environnement et la diète ont beaucoup d’influence sur le cancer de la prostate», soutient-il. Le projet validera la relation entre des biomarqueurs sanguins, certaines habitudes de vie et l’incidence du cancer de la prostate. Si les travaux s’avèrent concluants, ces marqueurs permettraient d’identifier les hommes à risque afin de leur proposer des mesures préventives comprenant de l’exercice et une diète personnalisée. «Ces indicateurs seront au cancer de la prostate ce que le taux de cholestérol est aux maladies cardiovasculaires», pense le spécialiste.

Les scientifiques regardent aussi du côté de l’ADN. En effet, les hommes porteurs d’une certaine mutation d’un gène lié à une forte prédisposition au cancer de la prostate ont jusqu’à 10 fois plus de risques de souffrir de la maladie. Ce gène ne serait toutefois responsable que de 2 à 5% des cas. Des chercheurs analysent d’autres gènes de forte et moyenne susceptibilité. Une étude internationale à laquelle ont participé de nombreux généticiens québécois, dont Jacques Simard, professeur au Département de médecine moléculaire et chercheur au Centre de recherche du CHU de Québec, vient d’identifier pas moins de 49 nouvelles variations génétiques impliquées dans le risque de développer des cancers à facteurs hormonaux, comme ceux du sein, des ovaires et de la prostate. Cette percée ouvre la porte à l’élaboration de tests génétiques déterminant les meilleurs candidats au dépistage du cancer et aux biopsies de la prostate.

Des traitements plus précis
Pour le moment, une fois le cancer de la prostate détecté, peu d’hommes évitent la chirurgie. «Mais si on pouvait séparer dès le départ les formes indolentes de cancer de la prostate de celles plus agressives, ce serait une avancée importante, car on pourrait adapter les décisions thérapeutiques», soutient Éric Lévesque, clinicien-chercheur et hémato-oncologue au CHU de Québec.

Le Dr Lévesque est récipiendaire d’une bourse du programme Étoiles montantes de la recherche financé par Cancer de la prostate Canada pour identifier des marqueurs génétiques associés aux risques de progression et de rechute de la maladie. «Après une ablation de la prostate, 25% des patients ont une récidive du cancer et le quart d’entre eux en mourront», mentionne-t-il. Chez une première cohorte de patients, le chercheur et ses collègues ont trouvé des profils génétiques pour lesquels le risque de récidive est plus faible. Éric Lévesque entreprend cette année une nouvelle phase de validation de ces marqueurs sur un plus grand nombre de participants. Il cherche par ailleurs des indicateurs d’agressivité de la maladie, décelables dans l’urine. Le but: prédire l’évolution d’une tumeur dès sa découverte afin d’éviter des tests inutiles aux patients à faible risque de rechute et mieux cibler les traitements des patients à haut risque.

Movember et Cancer de la prostate Canada soutiennent également l’équipe d’Yves Fradet qui mène des études précliniques sur un vaccin thérapeutique contre la maladie. Cette nouvelle arme permettrait de détruire les cellules cancéreuses, même celles propagées à l’extérieur de la prostate, et ce, sans les effets secondaires des traitements actuels. Membre de l’équipe, Frédéric Pouliot a en effet réussi à synthétiser en laboratoire un virus modifié qui s’attaque exclusivement aux cellules cancéreuses de la prostate.

Le Dr Pouliot bénéficie d’une autre subvention des deux organismes pour élaborer une technique d’imagerie moléculaire qui déterminera de façon personnalisée la sensibilité des cellules cancéreuses à divers traitements hormonaux. «On pourra ainsi choisir la thérapie la plus efficace pour chaque patient», dit-il.

Malades d’inquiétude
Plusieurs améliorations du dépistage et des traitements pointent donc à l’horizon. «Mais il ne faut pas guérir à tout prix, lance Gilles Tremblay, professeur à l’École de service social et responsable de l’équipe de recherche Masculinités et Société. Sur le plan humain, le rapport entre les coûts et les bénéfices doit être évalué. Il ne faut pas être intrusif trop tôt ou lorsque ce n’est pas nécessaire.»

Fernand Turcotte va encore plus loin. Pour ce professeur retraité du Département de médecine sociale et préventive, le cancer de la prostate est une maladie qu’on devrait carrément ignorer. «On a cinq fois plus de risques de mourir d’un accident de la route que de ce cancer», dit-il. Même si on améliore les tests de dépistage, croit le Dr Turcotte, les bénéfices resteront minces puisque le risque de mourir de ce cancer n’est que de 3,5% et que l’âge moyen du décès est de 85 ans!

«Les patients ne réalisent pas que l’effet du dépistage sera de les rendre malades alors qu’ils sont en bonne santé», ajoute Michel Labrecque, professeur au Département de médecine familiale et de médecine d’urgence. Pour sa part, il ne se ferait pas dépister pour le cancer de la prostate: «Si le fait de trouver la maladie plus tôt, soit 10 ans en moyenne pour ce cancer, ne me garantit pas une meilleure santé à plus long terme, à quoi bon être dépisté? Je préfère courir le faible risque d’en mourir à un âge avancé plutôt que d’hypothéquer ma santé actuelle.» Pour ce médecin de famille, les hommes sont moins souvent souffrants du cancer lui-même que malades d’inquiétude et victimes des effets secondaires de la biopsie et des interventions médicales.

Fernand Turcotte demande plus de bon sens et d’esprit critique dans la pratique médicale: «On n’évalue pas correctement le dépistage avant de l’utiliser. Les médecins croient qu’il fait partie des bonnes pratiques médicales. Pourtant, les formes vicieuses du cancer de la prostate sont souvent ratées à l’examen de routine, car elles évoluent très rapidement. Elles apparaissent souvent entre deux rondes de dépistage». Ce médecin retraité du CHU de Québec juge que le dépistage tous azimuts du cancer de la prostate entraîne une épidémie de nouveaux diagnostics sans incidences sur la mortalité. Beaucoup de gens meurent avec le cancer, mais pas du cancer! «Le cancer de la prostate est le plus bel exemple de surdiagnostic médical», estime-t-il.

Un choix personnel
Pourtant, tous les hommes qui se font opérer la prostate sont convaincus de devoir leur vie au dépistage. «Même si plusieurs sont traités inutilement et que cela ne changera rien au fait qu’ils meurent ou non de leur cancer», signale Michel Labrecque.

Selon Statistique Canada, la Société canadienne du cancer et l’Agence de la santé publique du Canada, le taux de mortalité par cancer de la prostate a diminué de façon significative (3,9% par année) entre 2001 et 2009. Cette baisse s’expliquerait par le traitement amélioré des personnes aux stades précoce et avancé de la maladie, et par les progrès réalisés dans le domaine de la radiothérapie.

Le rôle du dépistage par APS resterait à préciser. Différentes études internationales reconnues présentent des résultats contradictoires à ce sujet, démontrant tantôt que l’administration du test réduit le nombre de décès, tantôt non. Mêmes contradictions entre les recommandations des autorités médicales. Comment s’y retrouver?

Michel Labrecque pense qu’il faut enlever aux hommes l’idée que le dépistage est magique. Leur médecin de famille doit leur communiquer les faits et rendre compte du débat afin qu’ils prennent la bonne décision selon leurs convictions et leurs valeurs personnelles. En ce sens, le Collège des médecins publie un document qui fournit aux hommes l’information nécessaire pour discuter avec leur médecin des avantages et des inconvénients liés à ces tests: Le dépistage du cancer de la prostate: une décision qui VOUS appartient. Le document est disponible sur le site Web du Collège. Un homme averti en vaut deux!

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Quand la prostate est malade

Selon Statistique Canada, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme et la 3e cause de mortalité masculine par cancer en Amérique du Nord après les cancers colorectal et du poumon. Il prend naissance dans les cellules de la prostate, une glande qui sert principalement à produire une partie du liquide séminal.

Souvent, la maladie n’engendre ni signe ni symptôme au début, car elle se développe en général lentement. Les symptômes apparaissent lorsque la tumeur grossit ou se développe dans les tissus et les organes voisins. Les hommes peuvent avoir des problèmes à uriner ou des changements de miction, du sang dans l’urine, une éjaculation douloureuse.

La majorité des cas sont diagnostiqués chez les 60 à 69 ans. L’âge est d’ailleurs le facteur de risque le plus important de la maladie. Pour cette raison, le Collège des médecins recommande aux hommes entre 55 et 70 ans d’envisager le dépistage, tout en encourageant une discussion préalable médecin-patient afin que la décision soit prise en toute connaissance de cause. Les autres facteurs de risque à considérer sont les antécédents familiaux et une origine africaine.

Lorsque le test de dépistage s’avère positif, on procède à une biopsie pour plus d’investi­gation. Cette intervention consiste à prélever, à l’aide d’une aiguille, une petite quantité de tissu ou de la masse, afin de l’examiner au microscope pour identifier des cellules cancéreuses. «33% des hommes qui subissent une biopsie considèrent qu’ils ont, après coup, une complication qui va de modérée à grave, comme de la douleur, une infection ou du sang dans le sperme, et 3 à 4% seront hospitalisés», rapporte Michel Labrecque, professeur à la Faculté de médecine.

Si la biopsie confirme le diagnostic de cancer localisé à la prostate, quatre options s’offrent généralement au patient: la chirurgie pour enlever la prostate, la radiothérapie pour éliminer les tumeurs, la surveillance active de l’évolution du cancer avec des tests et biopsies répétés ou l’attente vigilante de l’apparition de symptômes pour choisir le traitement approprié.

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À la manière des hommes

«Les campagnes de sensibilisation Movember ont un écho extraordinaire, pense Gilles Tremblay, professeur à l’École de psychologie. Ce mouvement mondial a amené plus d’hommes à consulter pour des problèmes de santé. Je suis surpris de son impact, lié peut-être à l’implication de personnes clés comme les athlètes et les acteurs.»

Né en 2003 en Australie, Movember consacre le mois de novembre à la santé masculine. En 2012, plus d’un million de Mo Bros, qui se laissent pousser la moustache, et de Mo Sistas, qui les appuient, ont amassé 146,6 M$ dans près de 30 pays. Les sommes récoltées par ces initiatives sont investies dans des programmes dirigés par Movember et ses partenaires.

Alors qu’il étudiait à la Faculté de foresterie, de géographie et de géomatique, David Sicotte a été le capitaine d’une équipe d’une quarantaine de Mo Bros et de Mo Sistas, lors du Movember 2012. Son équipe a amassé plus de 7500 $, notamment en organisant un gros party. Selon ce diplômé, le port de la moustache aide à faire connaître Movember et, par conséquent, le cancer de la prostate. «Même s’il y a beaucoup de suiveux qui ne récoltent pas de fonds et qui ne s’investissent pas dans la cause», explique celui qui a perdu sa mère d’un cancer du sein.

La force du mouvement? Selon le Dr Frédéric Pouliot, c’est de présenter la santé des hommes à la manière des hommes.